Незважаючи на вагомі досягнення медичної науки, інфекційні хвороби залишаються викликом людству. Навіть у еру торжества антибіотикотерапії та противірусних препаратів вони є причиною понад 26 % смертей у світі (у країнах колишнього Союзу інфекційна захворюваність у 5 разів перевищує західноєвропейські показники). Нині ми стаємо свідками виникнення нових інфекцій завдяки тому, що мікроорганізми набувають нетипових властивостей. Ознакою часу стало і домінування вірусних захворювань. Особливо підступні з них так звані повільні інфекції, зокрема парентеральні вірусні гепатити. За даними Міжнародного Альянсу боротьби з гепатитами, ними може бути уражений кожен 12‑й житель Землі. У цій категорії також з’явилися свої лідери – гепатити С і В, які стали справжнім дамокловим мечем сучасного суспільства. Особливо тих країн, де проблемі гепатитів не приділяють достатньої уваги. Донедавна в Україні вона також замовчувалася. Однак останні події свідчать про те, що держава не лише визнала нагальність проблеми, а й готова її розв’язувати.

Порушники спокою

Експерти ВООЗ стверджують, що проблема вірусних гепатитів (ВГ) вже найближчі 20 років стане найбільшою проблемою охорони здоров’я. Адже їх  поширення вражає: з часу введення широкомасштабної діагностики ВГ встановлено, що ними інфіковано понад 1 млрд населення земної кулі, і це дає підставу твердити про пандемію вірусних гепатитів.
Втім, вони загрожують людству не лише широким поступом, а й своєю підступністю та агресивністю. За даними ВООЗ, 40 – 60 % хронічних захворювань печінки асоційовано з ВГС, 10 – 15 % – із ВГВ; 57 % випадків цирозу печінки і 78 % випадків первинного раку печінки зумовлено хронічними вірусними гепатитами В або С. Останній взагалі здобув славу «тихого вбивці». Адже якщо гепатит В має початковий дебют (жовтянична форма) і набуває хронічного перебігу лише у 5 – 10 %, то ВГС має практично безсимптомний перебіг при первинному інфікуванні та надвисокий хроніогенний потенціал – до 85 % випадків. До того ж винайдення вакцини від гепатиту В допомогло стримати процес його поширення (це підтверджують і дані по нашій країні, а в Кубі, де вакцинують практично 100 % дітей, за 2009 рік зареєстровано лише 2 випадки цього захворювання серед дітей до 15 років). На жаль, від гепатиту С вакцинації не іс-нує, оскільки вірус виявився дуже мінливим.
Лікування ВГ на нинішньому етапі розвитку медичної і фармакологічної наук також видається вкрай складною проблемою. Як свідчить статистика, сьогодні зросла кількість вперше виявленого ВГС на стадії цирозу печінки, коли єдиним методом лікування, здатним продовжити життя хворого, є трансплантація органу. За статистикою США, серед причин пересадки печінки перше місце посідає ВГС (майже 4 млн американців інфіковані ВГС, близько 8 000 – 10 000 із них щорічно помирають від його ускладнень).
У світі від цієї хвороби щороку помирає 350 тисяч людей, гепатит В забирає ще 500 – 700 тисяч жертв. Експерти прогнозують, що до 2015 – 2020 pр.  кількість хворих на ВГС зросте удвічі,  а за 10 – 20 років смертність від нього збільшиться у 3 – 4 рази і набагато перевищить смертність від ВІЛ-інфекції. На сьогодні масштаби поширення ВГС у 10 разів вищі, ніж ВІЛ/СНІДу. І не дивно, адже укол інфікованою голкою призводить до зараження ВІЛінфекцією у 0,3 % випадків, ВГС – 3 %. Мінімальна інфікуюча доза для ВІЛ-інфекції – 0,1 мл крові, для ВГС – 0,00004 мл. Щороку ж у світі реєструється 2 млн нових випадків інфікування ВГ саме че- рез ін’єкції. Ризик зараження під час переливання інфікованої крові – 92 %.

Шори вітчизняної статистики

Пандемія вірусних гепатитів залишається не визнаною на офіційному рівні через складність їх діагностики, а в багатьох країнах світу (до яких належить і Україна) і через її недоступність. Якщо Україна примудрилася стати європейським лідером щодо поширення ВІЛ/СНІДу, можна уявити масштаби поширення в нашій країні вірусних гепатитів. Фахівці твердять, що ми розплачуємося за повальне захоплення переливанням крові (в тому числі і дітям) та її препаратів наприкінці минулого століття – при відсутності відповідного тестування. Тож передбачається, що пік смертності від ВГ припаде на 2017 рік.  Однак вітчизняна статистика не є підставою для таких прогнозів, оскільки нагадує дуже криве дзеркало. Донедавна в нашій країні реєстрували лише гострі форми вірусних гепатитів, які не відображали реальної картини: у 2008 р. зареєстровано 2 585 хворих на ВГВ і 868 хворих на ВГС, у 2009 р.– 2 408 та 954 відповідно. За підрахунками науковців, фактична кількість захворювань на гострий вірусний гепатит в Україні у 5 – 6 разів вища (на 1 зареєстрований випадок припадає 5 – 6 безсимптомних випадків, тож кількість інфікованих вірусом гепатиту в Україні перевищує 1 млн осіб. Ще більш загрозливою є ситуація з гепатитом С, який або маскується під інші хвороби, або реєструється випадково чи в разі виникнення тяжких ускладнень). З червня 2009 р. наказом МОЗ України передбачено реєстрацію хронічних гепатитів В та С. Однак доки відсутній широкий скринінг населення, на об’єктивність такої статистики годі сподіватися.

Хто наступний?

Офіційно вважається, що Україна належить до країн із середнім рівнем поширення гепатиту С з 3 % інфікованих. Утім, у групах ризику цей показник  набагато вищий (від 30 до 80 %). До груп ризику належать люди, що часто хворіють і отримують різні ендоскопічні та ін’єкційні процедури, особи, що вживають внутрішньовенні наркотики, представники секс-бізнесу, гомосексуалісти, пацієнти з хворобами, що передаються статевим шляхом. Окрему групу становлять медичні працівники, особливо ті, що працюють у гемодіалізній службі, хірургії, ендоскопії, лабораторіях тощо. Частота виявлення маркерів інфікування вірусним гепатитом В становить у медичних працівників 32,2 %, а серед донорів крові – 15,3 %. До того ж фахівці б’ють на сполох – зростання кількості хворих на ХГС в усьому світі відбувається за рахунок молоді. Особливе занепокоєння викликають діти. Рівень їх інфікування зростає з кожним роком. Останнім часом відкрито низку нових вірусних гепатитів – ТТV, SEN, тож гепатитний алфавіт поповнюється, як і перелік хворих, і ця тенденція триватиме й далі. Осіб, у яких одночасно виявляють маркери гепатитів В і С, також дедалі більшає. Оскільки переважна кількість інфікованих – особи працездатного віку, можна уявити, як позначиться прихована епідемія на соціально-економічному розвиткові країни.

Питання національної безпеки

Висновок випливає сам – за умови відсутності комплексних заходів, спрямованих на боротьбу з ВГ, населення України, яке й без того мало обізнане з проблемами гепатитів, приречене на виживання в умовах стрімкого росту рівня захворюваності на ВГ вже найближчі 5 – 10 років. Однак про це почали говорити недавно. Траплялися і спроби подолати проблему, але фінансування половинчастих державних програм діагностики та лікування гепатитів (така передбачалася лише для лікування ГС у ВІЛ-інфікованих) одразу ж скорочувалося до 20 % від розрахунків, а з часом і зовсім припинялося. Програм для решти категорій хворих взагалі не існувало. А відповідно залишалися невирішеними важливі питання, зокрема, відсутність державних ПЛР-лабораторій. Недоступність ПЛР-діагностики для більшості громадян супроводжується ще більшою недоступністю лікування ВГ. Адже враховуючи витрати на комплексну противірусну терапію пегільованими інтерферонами та рибавірином (що нині визнається золотим стандартом лікування ВГ), лікування супутньої патології, корекції побічних ефектів, вартість терапії ВГС сягає близько 20 000 дол. У деяких розвинених країнах обов’язкове державне медичне страхування гарантує таке лікування більшості населення, в Україні воно лягає на плечі пацієнта і найчастіше залишається для нього недосяжним. У деяких областях діють регіональні програми, згідно з якими місцева влада виділяє певні кошти на лікування здебільшого незаможних громадян або ж медпрацівників. Однак це – крапля в морі. На додачу в Україні відсутні протоколи лікування ВГ, які б відповідали міжнародним стандартам. Нормативна база щодо профілактики та діагностування ВГ також не адаптована до міжнародних стандартів. Підсумувати і головне усунути всі ці прогалини спроможна лише  комплексна Загальнодержавна Програма боротьби з вірусними гепатитами.

Ніхто, крім нас

У нашій країні розробку такої програми почали ініціювати пацієнтські організації, що нетипово для України – на відміну від західного світу.
Всеукраїнська громадська організація «Зупинимо гепатит», створена півтора року тому, взяла на себе проведення скринінгових досліджень у кількох великих містах України (їх результати свідчать, що на 1 000 жителів припадає 57 осіб, інфікованих ВГС), а також надає МОЗу України консультативну та інформаційну підтримк у. Представники ВГО взяли безпосередню участь у розробці Концепції Державної цільової соціальної програми з профілактики, діагностики та лікування вірусних гепатитів на період до 2016 року, над якою працювали представники МОЗ, провідні вчені і практикуючі лікарі з різних регіонів України. Вона передбачає запобігання поширенню ВГВ шляхом імунопрофілактики, проведення інформаційних кампаній і роз’яснювальної роботи серед населення, посилення цільової профілактики у групах ризику, поліпшення якості нагляду за ВГ, розвиток скоординованої і доступної клінічної мережі для діагностики і лікування хворих, запобігання інфікуванню ВГ у медичному середовищі, охоплення скринінговими обстеженнями груп ризику, забезпечення доступу населення до тестування, а також лабораторного його моніторингу, створення єдиного реєстру хворих на ХВГ і забезпечення їх диспансерного нагляду, зміцнення лабораторної бази вірусологічної діагностики, підвищення спроможності обласних та міських гепатологічних центрів, удосконалення нормативної бази в цій галузі. Досвід європейських країн засвідчив, що об’єднання зусиль усіх органів державної влади та громадськості – найдієвіший механізм ефективності впровадження подібних ініціатив. Тож маємо надію…

Крига скресла?

У березні нинішнього року Кабінет Міністрів України схвалив Концепцію програми і дав доручення створити робочу групу, яка у тримісячний термін напрацює і подасть на затвердження уряду Проект програми, де буде визначено економічні розрахунки, потреби, план реалізації конкретних заходів. Серед першочергових заходів – визначення стандартів надання медичної допомоги хворим на вірусні гепатити В і С, розробка нормативів акредитації для установ, які надають спеціалізовану медичну допомогу, а також для немедичних закладів (перукарень, косметичних кабінетів, салонів татуажу тощо) – з метою запобігти інфікуванню населення. Розробники Програми вважають надзвичайно важливим заручитися підтримкою ЗМІ в інформуванні населення, передусім молоді, стосовно проблем вірусних гепатитів, їх загроз, шляхів передачі та превентивних заходів. До виконання програм профілактики ВГ планується залучити не лише медичних, а й соціальних працівників, представників органів влади, роботодавців, профспілки. Посилення безпеки донорства та створення безпечних умов праці для медпрацівників також одна з основних вимог Програми.
До переліку лікувально-діагностичних заходів ввійшли питання розробки відповідних протоколів діагностики та лікування ВГ на основі застосування сучасних систем та засобів діагностики і забезпечення хворих лікувальними засобами (відповідно до затверджених протоколів), удосконалення системи  вакцинопрофілактики тощо. Передбачається, що найближчим часом проект Програми буде передано на обговорення і затвердження, а у Держбюджеті на наступний рік буде виділено 330 млн грн на реалізацію першочергових заходів Програми. За прогнозами фахівців, за умови їх чіткого виконання вдасться знизити рівень захворюваності на вірусні гепатити В і С у 2 – 3 рази, а рівень інвалідності та смертності від їх ускладнень – на 40 %, ризик інфікування під час переливання крові буде зменшено на 90 %.

КОМЕНТАР


Ольга Гаврилова,
голова ВГО «Зупинимо
гепатит»





Незворушність, з якою в Україні ставляться до проблеми вірусних гепатитів, пояснюється непоінформованістю широкого загалу про реальну загрозу епідемії.  І ця «безтурботність», на жаль, може дорого коштувати державі. Разом із тим швидкі темпи поширення цього захворювання у світі вже обговорюють на рівні Всесвітньої Асамблеї охорони здоров’я. Аби не доводити ситуацію до критичної в Україні, наша громадська організація своїм завданням поставила актуалізувати у суспільстві тему вірусних гепатитів. Якщо лікарі завжди пам’ятатимуть про обов’язковість виключити діагноз гепатиту у свого пацієнта, а  останній, в свою чергу, знатиме про можливі шляхи передачі гепатитів і уважніше ставитиметься до свого здоров’я, то спільними зусиллями можна пригальмувати хоча б темпи поширення недуги.
Водночас держава повинна вже сьогодні думати про створення матеріально-технічних умов для нормальної роботи інфекціоністів і передбачати кошти хоча б на часткове відшкодування дороговартісного лікування хворих на ВГ. Саме задля цього ми ініціювали підготовку концепції та програми з боротьби із вірусними гепатитами в Україні.


Інтерв’ю до теми

Ольга Голубовська:
Визнання проблеми —
важливий крок до її розв’язання

Про те, що передбачає Державна
програма боротьби з вірусними
гепатитами, наша розмова з одним
із авторів її проекту, завідувачем
кафедри інфекційних хвороб
НМУ ім. О. О. Богомольця,
доктором медичних наук Ольгою
Голубовською.




Одразу хотілося б почути, яку мету передбачає Програма, на який результат очікуєте?

О. Г.: Виконання Програми дасть змогу бачити реальну картину поширення ВГ в Україні, допоможе визначити необхідні інструменти і методи боротьби та профілактики. Зокрема, Програма покликана забезпечити доступність своєчасної діагностики та лікування вірусних гепатитів, а відтак і стабілізацію епідемічної ситуації щодо цієї проблеми.

У розробці Державної програми робоча група орієнтується на міжнародний досвід чи створює власний варіант?

О. Г.: Те, що ми повинні орієнтуватися на міжнародні стандарти,– головна вимога підготовки цього важливого документа. ВООЗ рекомендує спиратися на останні світові досягнення у цій галузі. Державна програма не повинна занижувати планку. Останніми роками відбуваються глобальні зміни в підходах до цієї проблеми. Зокрема, ВООЗ вважає, що на сьогодні немає комплексної стратегії розв’язання проблеми ВГ, у зв’язку з чим робота з профілактики та лікування захворювання проводиться нескоординовано. Тому в 2010 році на 63-й сесії Асамблеї ВООЗ 193 країни світу ухвалили Резолюцію, яка вимагає саме комплексного підходу до вирішення проблеми ВГ шляхом міжсекторального співробітництва між закладами охорони здоров’я, освіти, неурядовими та громадськими організаціями. Резолюція висуває вимогу розробити Глобальну стратегію зі стимулювання урядів країн у розробці власних систем нагляду, профілактики ВГ, створення національних протоколів лікування і забезпечення доступу до лікування. Розробка Державної цільової програми відбувається в цьому контексті.

Будь-яка програма буде успішною лише у разі достатнього фінансування.

О. Г.: Програма матиме насамперед цільове фінансування. До того ж буде розроблено регіональні антигепатитні програми, і місцеві бюджети задіюватимуть додаткові ресурси. Програма передбачає не лише лікування пацієнтів, яке дороговартісне, а передусім профілактичні заходи, інформаційну політику і скринінг. Вважаю, що нам потрібно проводити скринінгові дослідження усіх хворих, які звертаються до медичних закладів. Показовим у цьому сенсі є приклади багатьох країн, зокрема Японії. Там людину не приймають на роботу, доки вона не пройде комплексне обстеження, зокрема і тест на ВГ. Нам потрібно створити реєстр хворих на ВГ. Це – крок, без якого подальші дії неможливі.

А якими будуть подальші дії?

О. Г.: Наступний крок – визначення тих категорій хворих, які потребують невідкладного та першочергового лікування. Адже є пацієнти, яким протипоказане комплексне противірусне лікування – це некурабельні хворі з цирозом печінки, пацієнти з вираженими позапечінковими проявами (на разі у ХГС їх налічується близько 30, хоча часто вони зникають саме з лікуванням ВГ), пацієнти з тяжкими аутоімунними захворюваннями тощо. Тут має застосовуватися інша терапія. Водночас люди з критичним фіброзом потребують негайного лікування. На жаль, у наших лікарів існує дві крайні точки зору, що позначається і на процесі затвердження Національного протоколу лікування вірусних гепатитів (він практично готовий). Одні лише на підставі результатів тестів на ВГ наполягають на негайному противірусному лікуванні пацієнта – без додаткових обстежень, урахування стану хворого, інші – відмовляють своїх пацієнтів від такого лікування, переконуючи,що з цією інфекцією можна жити  не лікуючись. Істина, як завжди, по середині – у виваженому індивідуальному підході.

Наскільки ефективне лікування вірусних гепатитів і чи є у нас фахівці, які впораються з цим завданням?

О. Г.: Зазвичай хронічні вірусні гепатити – проблема людей працездатного, молодого віку. У разі їх ефективного і своєчасного лікування вони здатні повернутися до повноцінного життя. За статистикою нашої клініки, одужання хворих на вірусний гепатит С (усі генотипи) становить 70 – 80 %, за світовою – 50 – 60 % (така розбіжність пояснюється тим, що європейська раса краще відповідає на лікування). Таких хворих мають лікувати спеціалісти, які глибоко розуміють суть проблеми, показання та протипоказання до лікування, можливість побічних ефектів, і можуть зважити співвідношення ризиків лікування і перебігу самого захворювання. Для коригування побічних ефектів у хворих лише в спеціалізованих центрах існує можливість співпраці з фахівцями інших профілів. Чи передбачає

Програма створення мережі таких центрів?

О. Г.: Неодмінно. І головне, щоб ними керували висококваліфіковані фахівці, як це є в усьому світі. Такі центри мають надавати не лише лікувально-консультативну, але й методичну допомогу. Можу з певністю сказати, що ми маємо фахівців, які працюють на рівні міжнародних стандартів, і якщо не  використати цей потенціал з розумом – виконання Програми залишиться на папері. Взагалі структурна реорганізація служби надання допомоги хворим на ВГ передбачає її поетапність. На первинну ланку покладається завдання з виявлення хворих і спрямування їх до відповідних спеціалістів.

Головну тему номера підготувала Інна Лагутенко, «МС